Reembolso em planos de saúde
NO CENÁRIO complexo dos planos de saúde e das grandes corporações de saúde, é essencial compreender os direitos tanto dos beneficiários quanto dos prestadores de serviços. Abaixo, apresento as questões legais, procedimentos e possíveis abusos nesse contexto, com o intuito de garantir um tratamento justo e adequado aos beneficiários.
Quais as leis brasileiras sobre reembolso em planos de saúde de livre escolha?
A livre escolha em um plano de saúde permite que o beneficiário selecione onde deseja ser atendido e, posteriormente, seja reembolsado pelas despesas, de acordo com o contrato. A regulamentação desse sistema está prevista no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, no Anexo I da Instrução Normativa 28 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nos itens 3, 4, 5 e 18 do Entendimento DIFIS/ANS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017.
Quais são os procedimentos para solicitar reembolso de despesas médicas?
A operadora de saúde deve reembolsar despesas médicas quando o beneficiário comprovar, de forma documental, o atendimento e o pagamento dessas despesas. Cumpridos esses requisitos, o reembolso é devido de acordo com a tabela contratual.
Em quais circunstâncias um reembolso pode ser negado legalmente?
A operadora de saúde pode negar o reembolso de despesas médicas se o beneficiário não tiver realizado ou pagado previamente o atendimento ou procedimento médico.
Como funciona a obrigatoriedade do reembolso por operadoras de planos de saúde?
Em situações de atendimentos de urgência/emergência ou na ausência de rede credenciada, a operadora de saúde tem o dever legal de reembolsar integralmente as despesas médicas dos beneficiários. No entanto, se o beneficiário optar por ser atendido em uma rede privada, o reembolso só será devido se estiver previsto em contrato.
Qual o prazo para reembolso em planos de livre escolha?
O prazo legal é de até 30 dias para o reembolso. A operadora de saúde pode estabelecer um prazo inferior ao prazo legal, mas não superior.
Quais os direitos do beneficiário em caso de recusa ou demora injustificada no reembolso?
Se um beneficiário se sentir prejudicado devido a uma recusa injustificada, demora excessiva ou solicitações de documentos já enviados ou irrazoáveis, ele pode acionar a ouvidoria da operadora de saúde, registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou, em última instância, buscar a intervenção do Poder Judiciário.
Quais são as penalidades para operadoras de planos de saúde em caso de descumprimento das regras de reembolso?
Operadoras de saúde que deixarem de reembolsar beneficiários por despesas médicas devidamente
comprovadas e pagas estão sujeitas a multas nos termos dos artigos 101 e 102 da RN 489.
Quais são os mecanismos de auxílio e proteção ao beneficiário?
Para auxiliar e proteger os beneficiários, é importante destacar a necessidade de garantir um processo de reembolso justo e transparente. Além disso, os beneficiários podem contar com órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, a ANS e o Poder Judiciário, para resolver disputas e garantir seus direitos.
O que pode ser considerado um abuso por parte das grandes corporações de saúde?
Alguns abusos relatados incluem a solicitação de documentos já fornecidos, quebra de sigilo bancário ao exigir extrato bancário quando comprovantes de transações foram apresentados, atrasos no pagamento do reembolso, exigência de contatos telefônicos prévios para validar informações já documentadas e a imposição do chamado “desembolso personalíssimo”. Este último se refere à exigência de que apenas o beneficiário pague pelas despesas médicas, o que não está respaldado na lei. É essencial que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem ajuda adequada em caso de abusos por parte das grandes corporações de saúde. A transparência e o respeito às normas legais são fundamentais para garantir um sistema de saúde suplementar justo e eficaz.
Geovani Reginaldo Souza Ferreira Valério
Advogado – OAB/SP 397.680
Especialista em Saúde Suplementar
MBA em Gestão Estratégica e Econômica de Negócios pela Fundação Getulio Vargas
